แบบฟอร์ม คำร้องขอซ่อมไฟฟ้าสาธารณะ แจ้งไฟฟ้าขัดข้อง

*กรณีไม่ต้องการกรอกข้อมูลแสดงตัวตน เรื่องที่ร้องเรียนอาจได้รับการแก้ไขล่าช้า เนื่องจากต้องมีการตรวจสอบมูลเหตุและข้อเท็จจริงเบื้องต้น

ประเภทคำร้อง

กองงาน

เรื่อง

เรียน

ผู้ร้องมีความประสงค์แจ้งคำขอมายัง เทศบาลตำบลยุหว่า ให้ส่งเจ้าหน้าที่ เพื่อดำเนินการบริการซ่อมแซมไฟฟ้าสาธารณะ โดยมีรายละเอียด ดังนี้

ไฟฟ้า / ไฟกิ่งดับ	จำนวน	จุด
ไฟฟ้าลัดวงจร	จำนวน	จุด
ไฟฟ้า / ไฟกิ่งได้รับความเสียหาย ชำรุด	จำนวน	จุด

เนื่องจาก

คำนำหน้าชื่อผู้ร้อง

นาย นาง นางสาว อื่นๆ เช่นยศ ระบุ

ชื่อ-นามสกุล

เลขบัตรประชาชน

* หากท่านระบุเลขบัตรประชาชน ท่านสามารถใช้เลขบัตรในการล็อกอินได้

โทรศัพท์

* กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์มือถือ 1 หมายเลขเท่านั้น และกรอกเฉพาะตัวเลขโดยไม่ต้องเว้นวรรค เช่น 0812345678

อีเมล

ต้องการให้แจ้งเตือนผลการดำเนินงานทางอีเมล

อายุ (ปี)

อยู่บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลคำร้องข้างต้นเป็นข้อมูลที่เป็นความจริง